院内感染対策指針 | 当院について | 国際親善総合病院

I. 総則

1. 院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防、再発防止対策および集団感染事例発生時の適切な対応など、国際親善総合病院（以下当院）における院内感染対策体制を確立し、当院の理念に基づいた適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2. 院内感染対策に関する基本的考え方

院内感染防止のためには、全ての患者に対して疾患非特異的に講じる標準予防策に加え、感染経路別予防策を実践することにより、患者と医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる取り組みが必要不可欠である。また、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定と制圧、そして終息を図ることが重要である。提供する医療の質を保持、および向上することを目的として、感染防止対策を全病院職員が把握し、病院理念に則った医療が提供できるよう本指針を作成する。

3. 本指針の策定と変更について

本指針は、感染制御委員会の議を経て作成したものである。変更に際しては最新の科学的根拠に基づき感染制御委員会(Infection Control Committee＝以下ICC)での検討を経て適宜変更する。

II. 感染制御組織

1. 感染制御委員会(ICC)

当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な感染制御委員会を設置する。ICCは病院長直属の諮問機関である。ICCは感染対策のための活動を支援するとともに、対策を要する事案の解決のための方策を策定する。また、ICCが必要と認めるときは、関係職員等の出席を求め、意見を聴取することが出来る。感染制御委員長は病院長が指名する。

2. 感染防止対策室（ICT）

感染対策を円滑に運営するために、病院長直属の感染防止対策室(Infection Control Team=以下ICT)を設置する。感染防止対策室員は病院長が指名する以下のメンバーで構成され、院内感染防止のための調査・研究・および対策の確立に関し、迅速かつ的確に活動を行う実働部隊である。感染防止対策室室長は、病院長より診療制限、病床管理および集団発生時の対応に関して対応する権限が付与される。感染防止対策室は、医療関連感染の管理に関して必要な権限と資源を委譲され業務を行う。

3. ICTリンクスタッフ会

ICDを委員長とし、各部署の院内感染防止対策等を行うICTリンクスタッフ(以下「リンクスタッフ」という)で構成されるICTリンクスタッフ会を設け、毎月1回定期的に会議を行う。リンクスタッフは各部署の感染対策担当者として、同部署職員に連絡事項を伝達し、院内感染防止対策を部署内に浸透させるとともに、感染対策上必要な知識・技術を習得し、同部署職員に教育・研修を行う。また、ICTと連携し、その活動に協力する。

4. 排尿ケアサポートチーム(Continence Support Team：CST)

患者の排尿自立を目指し、尿道カテーテルの早期抜去による尿路感染防止、ADLの維持・増進に向けた活動を行う。

5. 抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial Stewardship Team：AST)

感染症治療の早期介入によるモニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことにより、適正な抗菌薬の使用を推進する。

III. 院内感染制御活動

1. 感染予防対策のための教育および研修

感染対策に関する教育および研修は、適切な知識を身につけ、医療行為で実践し、患者および医療従事者にとって感染リスクを最小限とすることが目的である。

（1）全職員を対象とした感染に関するセミナーを年2回程度、医師・看護師・薬剤師を対象とした抗菌薬に係るセミナーを年2会程度開催する。
（2）院内感染対策上問題となる病原体の増加が疑われた場合や確認された場合は、全体あるいは部署を限定して感染対策に関する教育および研修を行う。
（3）新職員を対象に基本的な感染対策を教育および研修する。
（4）院内ラウンド等による個別教育を実施する。

2. 感染症発生時の対応

（1）感染伝播力のある感染症や、多剤耐性菌など感染対策上問題となる菌の検出や感染症が発生した場合は、直ちに感染防止対策室に報告する。
（2）感染防止対策室は速やかに状況を把握し、感染対策の指導を現場に行う。
（3）緊急時は院内メール等を用いて感染症発生に対する注意喚起を呼びかける。

IV. その他院内感染対策推進のために必要な基本方針

病院職員は定期健康診断を年1回以上受診し、自らの健康管理に留意する。
自らが院内感染源とならないため病院が推奨するワクチン接種に積極的に参加する。
病院職員は感染対策マニュアルを遵守する。
感染対策マニュアルは、医療行為を行う過程における感染対策の標準化された手順書であり、均一な感染対策が行われるよう教育、説明する必要がある。また最新のエビデンスに基づいた情報を参考に、当院の実情に合わせ定期的な見直しおよび改訂を行う。
単回使用物品の再利用は災害時等の供給が危機的状況に陥った場合を除き行わない。

V. 患者等への情報提供と説明に関する基本方針

本指針は、当院ホームページに公開する。

VI. 改定履歴

（附則）
本指針は2007年10月19日から施行する。
（改訂）
2026年5月1日　改定