介護保険を申請された方へ

主治医意見書記載のための問診票

お住まいの自治体で介護保険、要介護、要支援認定申請をされた方で、当院医師に主治医意見書の作成を希望される場合、申請書の主訴や心身状況をあらかじめ把握し、主治医意見書がより円滑かつ正確に作成できるように「主治医意見書記載のための問診票」の提出をお願いしております。
新規・変更・更新申請が対象となります。

問診票のご提出方法

こちらの『「主治医意見書」記載のための問診票』をダウンロードのうえ、お手数ですがご記入のほど宜しくお願いします。記入して頂いた問診票につきましては、国際親善総合病院までご提出ください。

「主治医意見書」記載のための問診票（PDF ファイル 0.24MB）

提出場所

国際親善総合病院　各診療科受付
（平日8時30分～17時、土曜8時30分～12時30分）

・郵送される場合
〒245-0006
神奈川県横浜市泉区西が岡1-28-1
国際親善総合病院　〇〇科医師事務　宛
（〇〇科に各診療科名を記載して下さい）

※認定を受けるご本人について、日頃のご様子や状況をご自身やご家族がご記入下さい。
介護保険主治医意見書を記入する際のご参考とさせていただきますが、問診票の記載内容すべてが主治意見書に反映されるとは限りませんのでご了承下さい。